Яка ефективність психотерапії?

Огляд сучасних досліджень для тих, хто шукає надійну відповідь

Чому виникає питання ефективності?

Питання про ефективність психотерапії найчастіше виникає у двох ситуаціях.

Перша — перед початком терапії, коли хочеться зрозуміти: чи варто взагалі починати, скільки часу займе процес, чого очікувати. Це цілком природне бажання — оцінити рішення перед тим, як його прийняти.

Друга — під час терапії, коли здається, що змін замало або вони надходять повільніше, ніж хотілося б. Тоді виникають закономірні запитання:

• «Чи варто продовжувати, якщо немає відчутних результатів?»
• «Яких змін взагалі можна очікувати — і через який час?»
• «Чи варто змінити метод або психотерапевта?»

Ці питання варто обговорювати безпосередньо з вашим психотерапевтом. Розчарування у процесі терапії — це нормальний і навіть важливий етап, і його легко сплутати з «відсутністю ефекту», хоча насправді це зовсім різні речі.

Якщо у вас виникають сумніви щодо власної терапії — це вже привід для розмови з терапевтом, а не для її припинення.

Але повернімось до питання ефективності в більш широкому сенсі — у тому, як його вивчають науковці. Дослідницька перспектива відрізняється від особистого досвіду: вона дозволяє відповісти на питання, які виходять за межі окремого випадку. Наприклад: наскільки ефективна психотерапія для різних розладів? Чи є одні методи ефективнішими за інші? І що відбувається, якщо людина взагалі не отримує лікування?

Останнє питання важливе, адже деякі розлади мають тенденцію до спонтанної ремісії — наприклад, на тлі зміни середовища, стосунків або способу життя. Саме тому в серйозних дослідженнях завжди є контрольна група.

Загальна ефективність психотерапії: що показують дослідження

Нас цікавлять два основних питання: наскільки сильно зменшуються симптоми після терапії — і яка частка людей справді отримує покращення порівняно з тими, хто терапії не отримував.

Дослідження 1: Cuijpers et al. (2024) — World Psychiatry

Метааналіз Cuijpers et al. (2024), опублікований у World Psychiatry — одному з найпрестижніших психіатричних журналів світу — охопив результати 441 дослідження за участю 33 881 пацієнтів із Північної Америки, Європи та інших регіонів.

Мета дослідження — порівняти результати психотерапії з контрольною групою (тобто з людьми, які терапії не отримували) при восьми найпоширеніших психічних розладах:

• великий депресивний розлад (ВДР)
• соціальний тривожний розлад
• панічний розлад
• генералізований тривожний розлад (ГТР)
• специфічна фобія
• посттравматичний стресовий розлад (ПТСР)
• обсесивно-компульсивний розлад (ОКР)
• межовий розлад особистості (МРО)

Перший результат: середнє зниження симптомів від початку до завершення терапії становило щонайменше 50% — незалежно від методу та формату (індивідуального чи групового).

Другий результат: показник терапевтичної відповіді — тобто частка людей, у яких покращення стану настало завдяки терапії (а не спонтанно) — варіювався від 24% до 42% залежно від розладу.

Цифра 24% може здаватися невисокою — але вона стосується межового розладу особистості, одного з найскладніших у лікуванні. Для депресії показник сягає 42%, що є клінічно значущим результатом.

Показники терапевтичної відповіді по розладах:

Як читати цю таблицю:

Показник — це частка людей, які отримали клінічно значуще покращення завдяки терапії понад тих, хто одужав би без неї. Тобто це «внесок» терапії як такої.

Дослідження 2: Gaskell et al. (2023) — реальна клінічна практика

Інший метааналіз — Gaskell et al. (2023) — вивчав ефективність психологічної терапії, яка надавалась у звичайних клінічних умовах: амбулаторних, стаціонарних та університетських клініках. Загалом проаналізовано 252 дослідження.

Тут вимірювався не відносний, а абсолютний ефект — наскільки сильно змінився стан людини від початку до кінця терапії. Результати виявились вражаючими:

• депресія: d = 0.96 (великий ефект)
• тривога: d = 0.80 (великий ефект)
• інші показники: d = 1.01 (дуже великий ефект)

Для розуміння шкали: ефект вважається малим при d ≈ 0.2, середнім при d ≈ 0.5, і великим при d ≈ 0.8 і вище. Показники цього дослідження — найвищої категорії.

Важливо додати: ці результати були стабільними на всіх континентах, що підтверджує: ефект психотерапії не є специфічним для якоїсь однієї культури чи системи охорони здоров’я.

Висновок із двох досліджень

Перше дослідження відповідає на питання: «Скільки покращення дала саме терапія, а не час і спонтанна ремісія?» Друге — на питання: «Наскільки краще люди почуваються після терапії загалом?» Обидва виміри важливі, і обидва дають впевнену відповідь: психотерапія працює.

Ефективність психодинамічної психотерапії

Психодинамічна психотерапія — один із найстаріших і водночас найактивніше досліджуваних методів сьогодні. Тривалий час цей підхід асоціювався з клінічними кейсами, а не з великими систематичними дослідженнями. Причини були різні: складність операціоналізації теорії, традиція зосереджуватись на глибині окремого випадку, а не на статистиці груп.

Проте за останнє десятиліття ситуація кардинально змінилась. Сьогодні психодинамічна терапія — один із найкраще задокументованих методів у доказовій психотерапії.

Leichsenring et al. (2023): найповніший огляд на сьогодні

Дослідження Leichsenring et al. (2023), опубліковане у World Psychiatry, являє собою так званий umbrella review — метааналіз метааналізів. Автори систематично переглянули всі наявні мета-аналізи рандомізованих контрольованих досліджень психодинамічної терапії за 2012–2022 роки.

Для оцінки якості доказів використовувалась система GRADE — міжнародний стандарт доказової медицини, який оцінює не окреме дослідження, а весь масив доказів одночасно за такими критеріями: розмір ефекту, ризик упередженості, неоднорідність між дослідженнями, точність результатів, ризик публікаційного зміщення, дотримання протоколу лікування.

Результати по розладах

Докази розподілились так:

Сильна рекомендація означає: переваги методу явно переважають ризики і більшість клініцистів та пацієнтів обрали б саме його. Це найвищий практичний рівень рекомендації, який зараз застосовується до психотерапевтичних методів.

Помірна якість доказів при цьому не означає «недостатньо доведено» — вона означає, що в певних дослідженнях є методологічні обмеження. Автори наголошують: ці обмеження порівнянні з обмеженнями досліджень КПТ та інших методів. Тобто це системна особливість психотерапевтичних досліджень, а не специфічний недолік психодинамічного підходу.

Що ще досліджували

Автори свідомо вийшли за межі вимірювання симптомів. Окремо аналізувались:

• довготривалі ефекти (катамнестичні дослідження)
• покращення психосоціального функціонування
• ефективність у реальних клінічних умовах (не лише в дослідженнях)
• економічна ефективність (cost-effectiveness)
• механізми терапевтичних змін

Докази були знайдені в кожній із цих областей. Особливо важливим є останній пункт — адже традиційна критика психодинамічного підходу полягала якраз у відсутності прозорих механізмів змін.

Ефекти психодинамічної терапії не лише зберігаються після завершення — вони нерідко продовжують зростати. Це явище описують як «sleeping giant effect»: найглибші зміни продовжують розвиватись вже після того, як терапія завершена.

Steinert et al. (2017): тест на еквівалентність із КПТ

Окремо варто згадати дослідження Steinert et al. (2017), опубліковане в American Journal of Psychiatry. Його особливість — нестандартна методологічна постановка питання.

Більшість досліджень запитують: «Чи є різниця між КПТ і психодинамічною терапією?» Steinert et al. поставили інше питання: «Чи є ці два методи достатньо схожими, щоб вважатись клінічно еквівалентними?» — і застосували формальний тест еквівалентності (TOST).

Заздалегідь визначений поріг еквівалентності: різниця не більша, ніж g = 0.25 (менше малого ефекту). Якщо реальна різниця вкладається в цей діапазон — методи вважаються клінічно еквівалентними.

Результати 23 рандомізованих досліджень за участю 2 751 пацієнта:

• Одразу після терапії: g = −0.153 (90% ДІ: −0.227 до −0.079) — повністю в межах еквівалентності
• При катамнестичному спостереженні: g = −0.049 (90% ДІ: −0.137 до −0.038) — також в межах еквівалентності

Від’ємний знак означає, що психодинамічна терапія показала трохи кращий результат — але ця різниця клінічно незначуща. Дослідження проводилось в умовах «adversarial collaboration» — за участю представників обох таборів, що виключає вплив алегіансу дослідника на результат.

Нові дослідження (2023–2024)

Trotta et al. (2024) — систематичний огляд і метааналіз ефективності психодинамічної терапії для молодих дорослих (22 дослідження, King’s College London / Британське психоаналітичне товариство). Результат: значний ефект порівняно з контрольними умовами (g = −1.24), відсутність суттєвої різниці з КПТ.

Caselli et al. (2023) — метааналіз ефективності короткострокової психодинамічної психотерапії (КППТ) при депресивних розладах. Середній розмір ефекту щодо тяжкості симптомів: d = −0.91 на користь КППТ порівняно з відсутністю лікування; ефективність порівнянна з КПТ.

Чи є «найкращий» метод психотерапії?

Це питання звучить логічно — але відповідь на нього складніша, ніж здається.

В Україні офіційно затверджено 24 методи психотерапії з доведеною ефективністю (Наказ МОЗ № 2118, 2023). Кожен із них має свою доказову базу, свої показання і свої обмеження.

Сучасні дослідження послідовно демонструють: різниця між методами психотерапії при порівнянних розладах є незначною або відсутньою. Це явище навіть отримало назву «dodo bird verdict» — за фразою з «Аліси в країні чудес»: «Усі перемогли, і всі заслуговують на нагороду».

Що насправді визначає ефект терапії — це не стільки метод як такий, скільки якість терапевтичного альянсу. Терапевтичний альянс — це відчуття довіри, безпеки і спільної спрямованості між клієнтом і терапевтом. Саме він є найбільш стабільним предиктором успіху терапії в десятках метааналізів.

Вибір методу — це важливо. Але вибір конкретного терапевта, якому ви довіряєте і з яким відчуваєте контакт, — не менш важливий. Ефективна терапія відбувається в стосунку, а не лише в техніці.

Підсумок

Сучасна наука дає чітку відповідь на питання ефективності психотерапії:

• Психотерапія ефективна при широкому спектрі психічних розладів — це підтверджено сотнями рандомізованих досліджень і десятками метааналізів.
• Психодинамічна психотерапія є науково обґрунтованим методом із сильною рекомендацією GRADE при депресивних, тривожних, соматоформних розладах та розладах особистості.
• За ефективністю психодинамічна терапія є еквівалентною КПТ та іншим доказовим методам.
• Ефекти психодинамічної терапії не зникають після її завершення — а нерідко продовжують розвиватись.
• Якість терапевтичного альянсу — довіри і контакту між клієнтом і терапевтом — є одним із ключових чинників успіху незалежно від методу.

Література

Caselli, I., Ielmini, M., Bellini, A., Zizolfi, D., & Callegari, C. (2023). Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) in depressive disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 325, 169–176. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.12.161

Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., Harrer, M., Basic, D., Cristea, I. A., de Ponti, N., Driessen, E., Hamblen, J., Larsen, S. E., Matbouriahi, M., Papola, D., Pauley, D., Plessen, C. Y., Pfund, R. A., Setkowski, K., Schnurr, P. P., van Ballegooijen, W., Wang, Y., & Karyotaki, E. (2024). Absolute and relative outcomes of psychotherapies for eight mental disorders: A systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 23(2), 267–275. https://doi.org/10.1002/wps.21203

Gaskell, C., Simmonds-Buckley, M., Kellett, S., Stockton, C., Somerville, E., Rogerson, E., & Delgadillo, J. (2023). The effectiveness of psychological interventions delivered in routine practice: Systematic review and meta-analysis. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 50(1), 43–57. https://doi.org/10.1007/s10488-022-01225-y

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., & Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104

Ministerstvo okhorony zdorov’ya Ukrayiny. (2023). Perelik metodiv psykhoterapiyi z dovedenoyu efektyvnistyu (Nakaz № 2118 vid 13.12.2023). https://zakon.rada.gov.ua/go/z0129-24

Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic therapy: As efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943–953. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.17010057

Trotta, A., Gerber, A. J., Rost, F., Robertson, S., Shmueli, A., & Perelberg, R. J. (2024). The efficacy of psychodynamic psychotherapy for young adults: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology, 15, Article 1366032. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.1366032